Согласие на обработку персональных данных
Согласие на обработку персональных данных,
разрешённых субъектом персональных данных для распространения
«____» _______________ 20__г.
|
Я, |
|
|||||||
|
(указывается фамилия, имя и отчество субъекта персональных данных) |
||||||||
|
Реквизиты документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных: |
||||||||
|
Наименование документа |
|
|||||||
|
Серия |
|
номер |
|
дата выдачи |
|
|||
|
Кем выдан |
|
|||||||
|
|
||||||||
|
Адрес места жительства (регистрации): |
|
|||||||
|
|
||||||||
|
|
||||||||
|
Номер телефона Адрес электронной почты |
||||||||
руководствуясь статьей 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» предоставляю индивидуальному предпринимателю Березуцкий Владимир Иванович ОГРН 318619600038394 ИНН 611101601806, юридический адрес: 347740, г. Зерноград, Ростовской области ул. Шукшина 99, кв. 21 адрес осуществления деятельности: 347740, г. Зерноград, Ростовской области, ул. Чкалова, 2 (далее – оператор), согласие на обработку моих персональных данных,разрешённых субъектом персональных данных для распространения (далее – согласие).
Оператор вправе осуществлять обработку предоставляемых персональных данных, разрешённых субъектом персональных данных для распространения:
|
Категория персональных данных |
Перечень персональных данных |
Разрешение к распространению (да/нет) |
Условия и запреты |
|
Персональные данные |
фамилия |
|
|
|
имя |
|
|
|
|
Отчество (при наличии) |
|
|
|
|
год рождения |
|
|
|
|
месяц рождения |
|
|
|
|
дата рождения |
|
|
|
|
место рождения |
|
|
|
|
гражданство |
|
|
|
|
адрес регистрации и фактического проживания |
|
|
|
|
данные документа, удостоверяющего личность |
|
|
|
|
сведения об образовании, реквизиты документа об образовании, профессии, специальности и квалификации |
|
|
|
|
семейное положение |
|
|
|
|
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) |
|
|
|
|
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
|
|
|
сведения о трудовой деятельности, занимаемых должностях |
|
|
|
|
номер телефона |
|
|
|
|
адрес электронной почты |
|
|
|
|
Другая информация, относящаяся к субъекту персональных данных (при необходимости) |
|
|
|
|
Биометрические персональные данные |
фотографии (фотографическое изображение лица) |
|
|
Категории и перечень персональных данных, для обработки которых субъект персональных данных устанавливает условия и запреты, а также перечень устанавливаемых условий и запретов (заполняется по желанию субъекта персональных данных): _________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться оператором, осуществляющим обработку персональных данных, только по его внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных (заполняется по желанию субъекта персональных данных): _________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Согласие действует с момента предоставления его оператору в течение неопределенного срока (или до достижения целей обработки персональных данных) и может быть отозвано путем направления оператору заявления в свободной письменной форме об отзыве согласия, при этом оператор прекращает обработку персональных данных и уничтожает их, за исключением персональных данных, включенных в документы, обязанность по хранению которых прямо предусмотрена законодательством и внутренними документами оператора. Хранение таких персональных данных осуществляется оператором в течение срока, установленного законодательством и внутренними документами оператора.
В случае отзыва настоящего согласия персональные данные, включенные в документы, образующиеся в деятельности оператора, в том числе во внутренние документы оператора в период действия согласия, могут передаваться третьим лицам в объеме и случаях, указанных в настоящем согласии.
Подпись субъекта персональных данных: _____________________ (_______________________________)
Подпись Ф.И.О.